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Nom de votre organisme :

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Ville :

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Type d'entreprise

Municipalité, université et intervenant socioéconomique (150$ + tx = 172,46$)
Entreprise, centre de recherche (100$ + tx = 114,98$)
Musée, école, centre d’interprétation, bibliothèque, zoo (75$ + tx = 86,23$)
CPE, groupe de loisir scientifique, club de science (30$ + tx = 34,49$)

Personne responsable pour votre entreprise/organisme : (Nos communications futures seront adressées à cette personne.)

Nom du responsable :

Fonction :

Téléphone :

Télécopieur :

Courriel :

Votre adresse de courriel

Faite votre chèque à l’ordre de Technoscience Saguenay–Lac-Saint-Jean et
faites-le parvenir à l’adresse suivante :

Technoscience Saguenay–Lac-Saint-Jean
414, rue Collard Ouest
Alma QC G8B 1N2